Anmeldung zur statistischen Beratung

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Anrede *:
Titel:
Name *:
Vorname *:
Institution / Abteilung *:
Sonst. Institution:
Telefon:
Fax:
E-Mail *:
Handy:
Funktion im Projekt:
Ich selbst oder mein(e) Betreuer(in) gehört der medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen an *:

Ja
Nein
Verwertung der Ergebnisse *: Dissertation
Habilitation
Publikation
Förderantrag
Sonstiges:
Ggf. Betreuer (* bei Dissertation):
Ggf. Sponsor:
Aktueller Stand des Projektes *:
Studienart *:
(Mehrfachnennung möglich)
Klinische Studie mit Studienprotokoll
Tierexperimentelle Studie
Klinische Daten
Epidemiologische Studie
Genetische Studie
Onkologische Studie
Sonstiges:
EK-Votum: Ja, EK-Nummer:
Nein
Titel des Projekts *:
Kurze Projekt- beschreibung *:
Ist bereits früher eine Beratung durch unser Institut erfolgt?
Ja, durch: im Jahre
Nein
Wenn Ja, wurde die frühere Beratung zu diesem Projekt durchgeführt?
Ja
Nein, Projekttitel:
Sonstige Bemerkungen:
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